保险理赔

凑热闹吗?来看看保险合同纠纷案件合集

 作者:闫博雅  2019-03-19 16:43:27  5086  0

  过往发生过的保险合同纠纷案件判决书。我看了一下发现存在纠纷的往往都是这几个点:1.是否如实健康告;2.确诊和发病;3.是否本人签名;4.等待期前后区别;5.免责纠纷。今天我们就来聊聊这些纠纷合集。

保险合同

  1、是否如实告知纠纷

  这一条是众多纠纷案件中出现次数最多的。因为保险公司拒绝赔付的理由大多数都是因为投保人在购买保险的时候没有如实告知,换句话说就是保险公司觉得你有欺骗的成分在,所以就直接拒绝赔钱了。

  但被拒绝肯定是不服气的,这样一来就容易引起纠纷了。

  根据《中华人民和国保险法》第十六条第四款、第五款规定,投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

  《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第八条规定,保险人未行使合同解除权,直接以存在保险第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。

  也就是说在购买保险的时候,如果保险公司就算知道你没有如实告知,依旧接受了你的保费就不能再用这个理由拒绝赔款的了。

  所以平常如果我们购买保险,一定一定要如实告知,代理人问到的情况最好都认认真真回答,并且我们自己也要做好已经回答过的记录,比如录音,录视频等。

  这样日后要是和保险公司发生扯皮条的事也能有所凭据。

  至于剩下的就不用太担心了,就交由法官去审判好了。

  2、“确诊”与“发病”纠纷

  这个也是纠纷的另一个点。因为往往一些慢性疾病从发病到确诊往往都需要比较长的时间,有些是三五个月,有些则一年以上。

  有些重疾合同约定的是“初次确诊”给付,有些则约定是“初次发病”给付。医生确诊之日等同与患者发病日是不能混为一谈的。

  2016年就有一则关于“确诊”与“发病”的纠纷。在等待期后的第二天投保人因为确诊肺腺癌就去申请理赔,但保险公司认为是带病投保并且拖延到等待期之后确诊所以拒赔。

  但法院则认定投保人没医学常识,一般性的咳嗽不足以引起投保人就医,所以不存在拖延就诊的做法,理应赔付。

  所以平常我们在购买重疾险的时候一定要睁大眼睛看清楚赔付的节点到底是“初次确诊”给付还是“初次发病”给付。

  一般来说“确诊”给付对我们来说更有利,因为从发病就医到确诊是需要时间的,在这段时间有时候我们可以避开尴尬的等待期。

  3、是否亲笔签字确认合同,抄写条款约定

  这一点相信很多人都不怎么重视。比如丈夫帮妻子签字,女婿帮岳父岳母签字,姐姐帮弟弟签字等等,甚至很多人随意让代理人代签抄写。

  在投保的时候,有一句非常非常重要的话——“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书” 。

  这句话是一定要本人亲笔抄写并签名。并且业务员也要对投保人做出明确的说明。

  这么短短的一句话代表什么意思呢?

  如果本人亲自抄写了这句话就等于本人承认也承诺知道保险条款、产品说明书和投保提示书的内容了,绝不反悔,而保险公司也相当于默认你知道这些重要的内容了。

  所以在投保的时候一定要自己亲自签名,尽量不能让别人代笔。

  4、“等待期内”和“等待期后”出险时间节点争议

  这一项应该不用多啰嗦什么,反正就是等待期内出险保险公司不赔付,等待期后出险保险公司才赔付,如果对拒赔结果不满意那么就可以考虑走民事诉讼的途径维护自己的权益了。

  5、免责提示纠纷。

  在购买保险的时候,免责提示是保险公司很重要的一项工作,如果没有尽到免责提示的义务,那么免责条款就不具备法律效率,保险公司就不能以免责的理由拒绝赔钱。

  根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”

  关于免责条款的“明确说明”司法部门也给出解释:

  免责条款的“明确说明”,应是指保险人对于免责条款除了提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

  所以如果对于不明确的点有时候也有可能是我们向保险公司争取利益的利器。

  不过买保险当然是想着最好没事,有事也最好可以顺顺利利赔付。所以我们在选择购买重疾险的时候就要特别注意这几方面的问题了。

  另外插播一个小问题。

  有小伙伴问过,如果纠纷,保险公司凭什么可以有那么大的权限查询这么多个人信息,就医记录,检查报告,投保记录都可以查。

  其实原因也很简单。

  第一,我们希望别人赔钱,别人当然不能无凭无据就赔付。

  第二,早在我们一开始投保的时候就已经授权给保险公司查询我们的个人信息的了。

  在投保须知项里面会有一项相关授权。就是这项授权,保险公司才能从任何单位、组织、和个人就有关保险事宜查询索取与本人有关的资料和证明。

  第三,保险公司之间同业会相互帮助,因为每个案件都可能涉及多次赔付,这次没有申请,难保下次不会申请,也算是间接捍卫自己公司的利益了。

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