简单解读北京医疗保险制度的相关规定

作者：李超 2018-09-10 09:38:29 5419 0

　　2017年11月30日，为保证北京市城乡居民基本医疗保险制度的顺利实施，根据《北京市人民政府关于印发<北京市城乡居民基本医疗保险办法>的通知》（京政发〔2017〕29号)，北京市人力资源和社会保障局制定了《北京市城乡居民基本医疗保险办法实施细则》。根据这份实施细则，小编给大家简单解读北京医疗保险制度的相关规定。

　　参加北京市城乡居民基本医疗保险的人员范围有哪些？

　　参加北京市城乡居民基本医疗保险的人员范围如下：

　　（一）男年满60周岁和女年满50周岁，且无其它基本医疗保障的北京市户籍城乡居民（以下简称城乡老年人），以及下列人员：

　　1.参照北京市城乡社会救助对象医疗救助政策享受医疗待遇的退养人员；

　　2.参照北京市城乡社会救助对象医疗救助政策享受医疗待遇的退离居委会老积极分子；

　　3.在外埠办理退休手续且无基本医疗保障，来京取得北京市户籍的人员；

　　4.支援外地建设在外地办理退休手续且回京取得北京市户籍的人员及其配偶；

　　（二）男年满16周岁不满60周岁，女年满16周岁不满50周岁,且无其它基本医疗保障的北京市户籍城乡居民（以下简称劳动年龄内居民）；

　　（三）在北京市行政区域内的全日制普通高等院校（包括民办高校）、科研院所、普通中小学校、中等职业学校（包括中等专业学校、技工学校、职业高中）、特殊教育学校、工读学校就读的北京市户籍在校学生，以及非在校的北京市户籍少年儿童（包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童）；在北京市行政区域内的全日制普通高等院校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职非北京生源（含在京就读的港澳台大学生）,且无其它基本医疗保障的学生（以下简称学生儿童），以及下列无其它基本医疗保障人员：

　　1.具有北京市户籍在外省市、国外或港澳台地区就读的学生；

　　2.具有北京市户籍的18周岁以下的初中往届生及22周岁以下的高中往届生；

　　3.父母一方有北京市户籍（驻京办户口、学生集体户口等除外）的外埠户籍学生儿童；

　　4.经国家和市有关部门批准，在北京市学校开设的内地民族班就读的学生，以及在北京西藏中学就读的学生；

　　5.非北京市户籍的原北京知青子女、随军家属中的未成年子女；

　　6.在京博士后流动站在站研究人员的未成年子女、持有效《北京市工作居住证》人员的随往子女；

　　7.在京接受义务教育的华侨子女、在京投资台商及其雇员(台胞)子女；

　　（四）北京市户籍人员的外埠户籍配偶，且无其它基本医疗保障的人员；

　　（五）北京市市（区）属单位的去世离休干部无工作配偶，且无其它基本医疗保障的人员；

　　（六）在北京市取得《外国人永久居留身份证》，且无其它基本医疗保障的外国籍人员；

　　（七）北京地区工作的国家“千人计划”、“万人计划”，市级海外高层次人才聚集工程、国（境）外高层次人才创业支持计划、中关村“高层次人才聚集工程”，其他经市人才工作领导小组认定或备案的人才工程入选专家，以及取得《外国人工作许可证》（A类）人才的无其它基本医疗保障的配偶及未成年子女。

　　在办理参保缴费手续时，需提交的材料有哪些？

　　参保人员在办理参保缴费手续时，除提交本人电子照片外，还应当分别提交下列相关证件：

　　（一）在外埠办理退休手续且无基本医疗保障，来京取得北京市户籍的人员，提交本人户口簿、当地县级以上人力资源和社会保障部门开具的无基本医疗保障证明。

　　（二）支援外地建设在外地办理退休手续，回京取得北京市户籍的人员及其配偶，提交本人户口簿、公安部门开具的户口迁出证明及结婚证明。

　　（三）具有北京市户籍在外省市、国外或港澳台地区就读且无基本医疗保障的学生，提交本人户口簿、由学校开具的就读证明和无基本医疗保障承诺书。

　　（四）具有北京市户籍且年龄在18周岁以下的初中往届生及年龄在22周岁以下的高中往届生,提交本人户口簿、本年度参加中、高考的准考证和无基本医疗保障承诺书。

　　（五）父母一方有北京市户籍的外埠户籍学生儿童，提交本人户口簿、出生证明和父(母)的北京市户口簿及其他相关材料。

　　（六）非北京市户籍的随军家属中的未成年子女，提交本人户口簿、部队团级以上单位政治机关开具的证明。

　　（七）在京博士后流动站在站研究人员的未成年子女，提交本人户口簿、出生证明和全国博士后管委会办公室开具的进站函。持有效《北京市工作居住证》人员的随往子女，提交本人户口簿、出生证明和登记有该子女信息的父(母)的《北京市工作居住证》。

　　（八）北京市户籍人员的外埠户籍配偶，提交夫妻双方的户口簿、结婚证书及无基本医疗保障承诺书。

　　（九）在京接受义务教育的华侨子女，提交学生父（母）华侨身份证明、《华侨子女来京接受义务教育证明信》及其他相关材料。在京投资台商及其雇员(台胞)子女，提交教育行政部门开具的台胞子女在京就读批准书及其他相关材料。

　　（十）在北京市取得《外国人永久居留身份证》且无基本医疗保障的外国籍人员，提交本人护照、《外国人永久居留身份证》及无基本医疗保障承诺书。

　　（十一）北京地区工作的国家和北京市重大人才工程入选专家的无基本医疗保障的配偶及未成年子女，提交专家就业合同、入选人才工程证明材料，本人身份证件、结婚证书、子女出生证明及无基本医疗保障承诺书。

　　（十二）在京取得《外国人工作许可证》(A类)人才的无基本医疗保障的配偶及未成年子女，提交《外国人工作许可证》，本人身份证件、结婚证书、子女出生证明及无基本医疗保障承诺书。

　　缴纳医疗保险费的时间和方式

　　参保人员于每年9月1日至11月30日办理参保手续，按缴费标准缴纳次年的城乡居民基本医疗保险费（以下简称医疗保险费）。

　　符合参保条件的在校学生，由学校负责办理参保缴费手续，其他参保人员到户籍所在地或居住地社保所办理参保缴费手续。参保人员应当以银行代扣等形式一次性足额缴纳医疗保险费。

　　享受北京市城乡居民最低生活保障和生活困难补助人员、享受城乡低收入救助人员、特困供养人员、享受定期抚恤补助的优抚对象、由民政部门管理具有北京市户籍的见义勇为人员（含享受定期抚恤补助的见义勇为死亡人员遗属）、享受北京市困境儿童生活保障的事实无人抚养儿童和参照北京市城乡社会救助对象医疗救助政策享受医疗待遇的退离居委会老积极分子由户籍所在区民政部门提供名单，协助办理参保缴费手续。

　　残疾人员由市残联提供名单经社保经办机构进行身份信息比对后，由户籍所在区残联按比对名单协助办理参保缴费手续。

　　北京市市（区）属单位的去世离休干部无工作配偶由市老干部部门提供名单，协助办理参保缴费手续。

　　计划生育特殊家庭成员由户籍所在区卫生计生部门提供名单，协助办理参保缴费手续。

　　低收入农户由户籍所在区农委提供名单，协助办理参保缴费手续。

　　北京市社会福利机构内由政府供养的享受困境儿童生活保障的孤儿弃婴，由社会福利机构集中进行信息采集，到社会福利机构所在地社会保险经办机构或社保所办理参保缴费手续。

　　如何参加参保城乡居民基本医疗保险？

　　符合当年参保条件的人员，自取得北京市户籍或符合参保条件之日起90日内持本人户口簿、居民身份证、电子照片等材料到本人户籍所在地或居住地社保所办理参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳当年的医疗保险费。自参保缴费的当月起享受城乡居民基本医疗保险待遇，享受待遇时间至当年的12月31日。

　　其中，未满一周岁的新生儿自取得户籍之日起90日内，由亲属持本人户口簿、出生证明、新生儿电子照片等材料到本人户籍所在地或居住地社保所办理参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳相应年度的医疗保险费。自出生之日起享受相应年度城乡居民基本医疗保险待遇，享受待遇时间至当年的12月31日。

　　哪些情况下要到参保地社保所办理退费手续？

　　参保人员已缴纳次年医疗保险费，在缴费当年12月31日前，符合下列条件之一的，可持相关证明到本人参保地社保所办理退费手续：

　　（一）参保人员死亡的，由其家属提供医疗机构或公安部门、民政部门开具的死亡证明或相关材料；

　　（二）劳动年龄内居民就业且参加城镇职工基本医疗保险的，提供所在单位出具的劳动合同复印件；

　　（三）符合其他退费条件的，提交相应材料。

　　城乡居民基本医疗保险报销比例是怎样的？

　　在一个医疗保险年度内，城乡居民医保门（急）诊的起付标准为：一级及以下定点医疗机构100元、二级及以上定点医疗机构550元，起付标准分别计算。起付标准以上部分由城乡居民医保基金按比例支付，支付比例为：一级及以下定点医疗机构55%、二级及以上定点医疗机构50%，累计最高支付数额为3000元。

　　在一个医疗保险年度内，城乡老年人、劳动年龄内居民医保首次住院的起付标准为：一级及以下定点医疗机构300元、二级定点医疗机构800元、三级定点医疗机构1300元，第二次及以后住院按首次住院起付标准的50%确定；学生儿童住院的起付标准为：一级及以下定点医疗机构150元、二级定点医疗机构400元、三级定点医疗机构650元。

　　起付标准以上部分由城乡居民医保基金按比例支付，支付比例为：一级及以下定点医疗机构80%、二级定点医疗机构78%、三级定点医疗机构75%，累计最高支付数额为20万元。

　　哪些医疗费不纳入城乡居民医保基金支付范围？

　　下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

　　（一）应当由公共卫生负担的；

　　（二）在非基本医疗保险定点医疗机构就诊的；

　　（三）在非本人定点医疗机构就诊的(急诊除外);

　　（四）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

　　（五）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;

　　（六）因自杀、自残、酗酒等原因就诊的;

　　（七）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就诊的;

　　（八）按照国家和北京市规定不应由城乡居民医保基金支付的其他情形。

　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。