太平洋不‘太平’，一得病就拒赔

　　前几天，小编的朋友圈被一视频刷屏，这则名为“太平洋不‘太平’，一得病就拒赔”的抖音视频，前前后后5个视频，将这一“拒赔”事件始末交代得很清楚，在此小编还是想花一些笔墨简单说下这个事件：事件里，2017年，大妈买了太保的金佑人生，交了两年保费后，结果检查出来得脑梗了，拿着保单去太保理赔，人家竟然以“保单没过审核”、“保单不成立”为由拒绝了！到底是怎么回事呢？

　　原来，根据医疗和病例记录，大妈在5年前因“睡眠呼吸暂停综合症”住过院，记录上明确写着“脑电图异常，头颅MR异常”，因此保险公司根据这项记录，觉得大妈这次得的病跟五年前的“既往症”有关联，因此中止了合同。

　　这样的决定，对于已经交了两年保费的大妈，肯定无法接受。

　　这一事件，在小编看来，从一开始就不合理了。如果是5年前得过这个病，那么从一开始就该被拒保，大妈也完全不用交保费。然鹅，小编不知道为什么，这份保单生效了，保费交了，然后得了病，就中止了。

　　这样的做法，换了谁也不能接受啊。

　　今天，小编就想跟大家聊一下这件事的关键——大妈因为5年前得过病，导致现在因为这个病而被拒赔的因素，专业词叫“既往症”。

　　因为它是医疗险和重疾险理赔中最为常见的拒赔理由之一，在医疗险中甚至可以把“之一”去掉，如何正确认定“既往症”是理赔工作中的重中之重，那么“既往症”是如何认定的。

　　一、何为“既往症”？

　　一般来说，医疗险条款中都有对“既往症”（或既往疾病）的释义，经过多年的发展，虽然说不同条款在细节上存在差异，但总体来说，基本上还是保持了一致的：

　　既往症指在保险人对其保险责任生效之前被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：

　　（1）在保险人对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

　　（2）在保险人对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断治疗情况；

　　（3）在保险人对其保险责任生效之前，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

　　从上面释义，对于不同病症，可以得出三个比较明确的结论和一个有争议的结论：

　　投保前已经治愈的可治愈疾病（能否治愈以当时的医学常识为准）和偶发的不适症状。一般来说是比较轻微的疾病这症状，比如一过性的肺炎、上呼吸道感染、单纯性阑尾炎（且手术切除）、轻微外伤、良性肿瘤（手术切除后）、偶发头痛、偶发咳嗽等，不视为既往症。

　　投保前已确诊的、不可完全治愈的疾病。不管是否持续接受治疗，一般来说指慢性病，比如恶性肿瘤、高血压、糖尿病等，均视为既往症。

　　对于投保前明显存在异常症状、一般人的常识能够判断的且投保后极大概率因此症状住院的，比如长期便血、咯血、器官或肢体缺失、明显可触及甚至是可见的体表肿物等，原则上均视为既往症。

　　以上3个是比较明确的结论，客户接受起来也比较容易。

　　其实对于医疗险来说，由于对于病种本身的定义极为宽泛——原则上只要住院都符合，因此“既往症”的认定也是比较宽泛和容易的。

　　所以，根据“既往症”释义，视频中，在大妈认知里，她虽然5年前得过病，但接下来5年里身体很健康，所以这次得脑梗跟5年前的病没啥关系；但在保险公司审核操作里，根据病例记录，当然觉得是有关系的，所以拒赔。

　　而且，让大妈很不理解的是，在买这份保险的时候，她也清楚地跟保险顾问说了，自己这个得病情况，那怎么最后理赔还被拒赔了呢？

　　这里就又涉及一个问题，健康告知和既往症的关系。

　　二、健康告知和“既往症”的关系

　　事实上，小编要告诉大家的是，健康告知与“既往症”并无直接关系。因为从既往症的条款释义来看，也和是否要求告知并无关系。

　　原则上，既往症，并不是指健康告知上罗列的病症；而且现在医疗险、尤其是网销医疗险的健康告知越来越简单——这无疑是为了更多的人能够承保，本身是件好事，但若强行把这理解为“既往症”种类也很少就不妥了，这种情况一定要区分清楚。

　　当然，健康告知并非越少越好。你想想，如果投保时啥都不询问，到了真要理赔时，又因为各种“既往症”拒赔，难免让人觉得“保险真的是骗人”的感觉。

　　因此大家若留意下，可以发现其实大多数医疗险的健康告知不做询问的，基本上都是轻微病症。而且在理赔实务中，也会结合健康告知要求考虑要不要认定为既往症。

　　需要强调的是，“既往症”一定是投保时未告知的事项；如果投保时告知了（不管健康告知是否要求告知，也不管核保怎么处理——标体固然好，但也有除外甚至拒保可能），都不能视为既往症了。

　　所以从这个角度来看，虽说健康告知原则上是问啥答啥，但对于医疗险而言，为了避免“既往症”争议，可以考虑尽量详尽的告知病史情况。

　　讲到这里，就有人跳出来问了：

　　小编小编，按你这样说，视频中的大妈不是已经清楚地告知了保险顾问自己这个情况了吗，那就不能视为“既往症”了！

　　嗯，这位童鞋问得好！所以这件事的另一个关键出来了，保险顾问还是要找一个靠谱的！

　　整个事件，小编看下来，保险顾问不靠谱占了很大原因。如果从一开始保险顾问尽职尽责，将事情调查清楚，最后因为这个5年前的病，保单不成立，那也就没有后来的麻烦事了。

　　注意：健康告知虽然要求很少，但既往症仍可以不赔，基本上所有的医疗险都有这个问题。

　　三、“既往症”和不如实告知的区别

　　“既往症”多半涉及不如实告知，这个大家都想得到，但两者还是有一些区别的，主要有以下两点：

　　1.既往症是一定在理赔时认定的，不如实告知则未必。

　　既往症是理赔中的一个概念，没有理赔则不会出现这个概念。例如一个客户有高血压，在投保时未告知，他只看门诊不去住院，即没有达到理赔条件，是不会被称为既往症的；甚至去住院了但不来理赔，也不会被称为既往症。

　　如果健康告知询问了高血压事项却没告知，那不管有无就诊、有无理赔，都可以视为是不如实告知。

　　2.既往症不一定是健康告知要求的疾病，不如实告知则一定是。

　　小编讲到这里，不知道大家对于“既往症”有没有更好的了解了呢？反正，这个视频影射出很多让小编寒心的问题，因为一系列的原因，导致让更多人认为：

　　“保险，果真四骗人滴！？”

　　事实却是，人为原因，导致大众的误解。一款保险产品，是不会骗人的，但在销售端加入人为因素，时常出现让人气愤的事情。

　　我们不该一棍子打死所有的保险顾问，在任何一家保险公司，有良心、认真负责的保险顾问、保险代理人都大有人在，但就是有那么一部分顾问，从私人利益角度出发，置客户利益于不顾，在客户出险发生纠纷后失联或以“已不在这家公司，别找我”的理直气壮的态度回应，令人不齿。

　　小编希望我们的保险行业能进一步加大监管力度，让本文这样的案例越来越少。

　　小编也希望想要购买保险的朋友们一定要自己认真阅读条款，当顾问所言和条款内容发生矛盾时一定要以条款为准！法律保护的是白纸黑字的条款而不是口头承诺。

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