买保险，大家最关心的就是理赔。

买保险，大家最关心的就是理赔。

保险公司怎么进行理赔调查？

为什么有人得不到理赔？

保险公司到底能查到哪些东西呢？

今天我们就一起来聊聊这些问题，解决大家的后顾之忧。

健康告知要如实填写吗？

大家知道，在购买健康险或人寿险的时候，都要填写一份健康问卷。

虽然保险公司明确要求必须如实填写健康问卷，但如实还是隐瞒，完全取决于客户的自觉。

就算有人隐瞒自己的健康情况投保了，保险公司也不会立马去查客户的医疗资料。

为什么呢？

因为每天都有很多人买保险，保险公司需要节省时间和人力成本，不可能也做不到去调查每个来投保的客户。

当然，还有一重要原因，让保险公司认为不必要去调查，因为根据保险法第16条：

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

所以客户是否如实告知，其实对保险公司来说无所谓。

如果客户选择隐瞒，将来出险的时候被调查出来，保险公司不仅可以一分不赔，还能以客户骗保为由拒绝退还保费。

保险公司如何进行理赔调查？

来看个案例。

黑龙江的李某，买了一份保额10万元的重大疾病保险，刚过等待期，就报案申请理赔。保险公司觉得异常，立即进行了认真调查。

保险公司调查了李某在医院的各项检查和病理报告，没有发现异常；

调查李某的医保记录，也没有发现异常；

调查李某工作单位的体检报告，也没有发现异常。

最后，在李某居住地附近的医院，保险公司发现了李某在等待期内的门诊记录，显示李某在等待期内就已经患病，但是确诊后拒绝入院手术治疗。

根据保险合同，在等待期内患病，保险公司是不赔的，最后以解除合同，退还所交保费结案。

看出来了吗？对于有猫腻的案子，保险公司不遗余力也会调查到底。

一般来说，接到报案后，首先会仔细核实客户提供的保险单号、身份证明、疾病诊断证明书、药品清单等。

然后就会以客户工作、居住的地方为中心，通过以下途径走访调查：

重点跟大家说说医保、就诊记录、行业理赔这三项：

①

调查医保卡记录

调查医保就诊记录是保险公司最常用的手段，目前医保卡的使用非常广泛，包括城镇职工医保、城乡居民医保、新农合等，都属于医保的范畴。

关于门诊、住院、药房购药等信息，只要在医保账户上做了记录，都能调取出来，想在这方面隐瞒骗保几乎是不可能的。

②

调查医疗机构就诊记录

只要去医院看病，就会有记录留下来。2017年颁布的《电子病历应用管理规范（试行）》中规定：

这里所说的“医疗机构”，不仅包括综合性医院、专科医院、社区医院、乡镇卫生站、妇幼保健站等。

还包括一些私人体检机构，比如美年大健康、爱康国宾、慈铭体检等，它们都是可以调查取证的。

保险公司当然不会放过医疗机构，而且它们都是常年合作联系的。

③

查询同业理赔记录

现在的保险公司之间都是互通有无共享资源的。2018年6月，中国银保监会颁布了《保险实名登记管理办法》，要推行投保人信息共享。

也就是说，今后每个人的保险相关资料都会被所有保险公司查询到。

所以只要之前有过被拒保，或有过理赔，接下来想买保险就不那么容易了。

如果上述三项调查无果，保险公司在人手不够，以及专业能力受限的时候，往往会把理赔查勘工作外包给第三方调查公司负责。

这种情况一般发生在保险公司在一些地方没有分支机构的情况下。

此外，保险公司还会寻求公安、法医等部门的协助，通过这些途径和方式，基本上都能做到对每起理赔案件的真实核查，杜绝骗保。

可能你会问——有必要吗？至于这样大费周章调查吗？

真的有必要！

实际上，在我国的诈骗犯罪中，保险欺诈占比已超过10%。骗保案件屡见不鲜，这也倒逼着保险公司不断升级调查手段。

只有杜绝骗保，保险公司才能维持正常经营，我们的保单才能正常出险，获得应有的理赔。

骗保这种行为，从根本上来说就是在伤害其他所有消费者的利益。

哪些行为会被保险公司特别注意？

当然了，并不是所有案件都值得保险公司这样大动干戈，毕竟人力物力也是有限的。

一般来说，对于理赔金额小、投保时间长、事实清晰的案件，保险公司很可能直接就赔了。

很多保险公司也推出了类似“3000 元内线上秒赔”服务。对于一些简单的小额理赔，没有调查的必要。

但如果是以下三种情况，保险公司一定会怀疑，深入全面调查。

①

理赔金额高

保险公司对于赔付大金额的案件，会特案特办，还会从财务负债情况着手核查客户的投保动机。

②

投保不久即申请理赔

刚过等待期就来理赔的案件，都有带病投保的可能，保险公司会特别警觉。

③

突然投保多份保险

这种情况保险公司会排查这客户购买保险的行为和动机。尤其是投保了多份有身故责任的保险，通常各家保险公司也会互相通知。

因为以上三种情况骗保的嫌疑比较大，保险公司会将客户资料翻个底朝天。

写在最后

今天为什么跟大家聊这个问题呢？

一方面，锦鲤君希望大家对保险公司的理赔流程有个了解，便于以后自己申请理赔，尽快成功出险。

另一方面也是劝诫大家，侥幸心理万不可有。

只有如实填写健康告知，如实阐明自身情况，我们才能真正选到适合自己的保险，获得真正靠谱的保障。

如果还有更多问题，也欢迎大家随时咨询规划老师：

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