保险险种

买保险,大家最关心的就是理赔。

 作者:钟露  2020-12-29 10:15:46  2002  0

买保险,大家最关心的就是理赔。

 

保险公司怎么进行理赔调查?

为什么有人得不到理赔?

保险公司到底能查到哪些东西呢?

 

今天我们就一起来聊聊这些问题,解决大家的后顾之忧。

 

 

健康告知要如实填写吗?

 

大家知道,在购买健康险或人寿险的时候,都要填写一份健康问卷。

 

虽然保险公司明确要求必须如实填写健康问卷,但如实还是隐瞒,完全取决于客户的自觉。

 

就算有人隐瞒自己的健康情况投保了,保险公司也不会立马去查客户的医疗资料。

 

为什么呢?

 

因为每天都有很多人买保险,保险公司需要节省时间和人力成本,不可能也做不到去调查每个来投保的客户。

 

当然,还有一重要原因,让保险公司认为不必要去调查,因为根据保险法第16条:

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

 

所以客户是否如实告知,其实对保险公司来说无所谓。

 

如果客户选择隐瞒,将来出险的时候被调查出来,保险公司不仅可以一分不赔,还能以客户骗保为由拒绝退还保费。

 

 

保险公司如何进行理赔调查?

 

来看个案例。

 

黑龙江的李某,买了一份保额10万元的重大疾病保险,刚过等待期,就报案申请理赔。保险公司觉得异常,立即进行了认真调查。

 

保险公司调查了李某在医院的各项检查和病理报告,没有发现异常;

调查李某的医保记录,也没有发现异常;

调查李某工作单位的体检报告,也没有发现异常。

 

最后,在李某居住地附近的医院,保险公司发现了李某在等待期内的门诊记录,显示李某在等待期内就已经患病,但是确诊后拒绝入院手术治疗。

 

根据保险合同,在等待期内患病,保险公司是不赔的,最后以解除合同,退还所交保费结案。

 

看出来了吗?对于有猫腻的案子,保险公司不遗余力也会调查到底。

 

一般来说,接到报案后,首先会仔细核实客户提供的保险单号、身份证明、疾病诊断证明书、药品清单等。

 

然后就会以客户工作、居住的地方为中心,通过以下途径走访调查:

 

 

重点跟大家说说医保、就诊记录、行业理赔这三项:

调查医保卡记录

 

调查医保就诊记录是保险公司最常用的手段,目前医保卡的使用非常广泛,包括城镇职工医保、城乡居民医保、新农合等,都属于医保的范畴。

 

关于门诊、住院、药房购药等信息,只要在医保账户上做了记录,都能调取出来,想在这方面隐瞒骗保几乎是不可能的。

调查医疗机构就诊记录

 

只要去医院看病,就会有记录留下来。2017年颁布的《电子病历应用管理规范(试行)》中规定:

 

 

这里所说的“医疗机构”,不仅包括综合性医院、专科医院、社区医院、乡镇卫生站、妇幼保健站等。

 

还包括一些私人体检机构,比如美年大健康、爱康国宾、慈铭体检等,它们都是可以调查取证的。

 

保险公司当然不会放过医疗机构,而且它们都是常年合作联系的。

查询同业理赔记录

 

现在的保险公司之间都是互通有无共享资源的。20186月,中国银保监会颁布了《保险实名登记管理办法》,要推行投保人信息共享。

 

也就是说,今后每个人的保险相关资料都会被所有保险公司查询到。

 

所以只要之前有过被拒保,或有过理赔,接下来想买保险就不那么容易了。

 

如果上述三项调查无果,保险公司在人手不够,以及专业能力受限的时候,往往会把理赔查勘工作外包给第三方调查公司负责。

 

这种情况一般发生在保险公司在一些地方没有分支机构的情况下。

 

此外,保险公司还会寻求公安、法医等部门的协助,通过这些途径和方式,基本上都能做到对每起理赔案件的真实核查,杜绝骗保。

 

可能你会问——有必要吗?至于这样大费周章调查吗?

 

真的有必要!

 

实际上,在我国的诈骗犯罪中,保险欺诈占比已超过10%。骗保案件屡见不鲜,这也倒逼着保险公司不断升级调查手段。

 

只有杜绝骗保,保险公司才能维持正常经营,我们的保单才能正常出险,获得应有的理赔。

 

骗保这种行为,从根本上来说就是在伤害其他所有消费者的利益。

 

 

哪些行为会被保险公司特别注意?

 

当然了,并不是所有案件都值得保险公司这样大动干戈,毕竟人力物力也是有限的。

 

一般来说,对于理赔金额小、投保时间长、事实清晰的案件,保险公司很可能直接就赔了。

 

很多保险公司也推出了类似3000 元内线上秒赔”服务。对于一些简单的小额理赔,没有调查的必要。

 

但如果是以下三种情况,保险公司一定会怀疑,深入全面调查。

理赔金额高

 

保险公司对于赔付大金额的案件,会特案特办,还会从财务负债情况着手核查客户的投保动机。

投保不久即申请理赔

 

刚过等待期就来理赔的案件,都有带病投保的可能,保险公司会特别警觉。

突然投保多份保险

 

这种情况保险公司会排查这客户购买保险的行为和动机。尤其是投保了多份有身故责任的保险,通常各家保险公司也会互相通知。

 

因为以上三种情况骗保的嫌疑比较大,保险公司会将客户资料翻个底朝天。

 

 

写在最后

今天为什么跟大家聊这个问题呢?

 

一方面,锦鲤君希望大家对保险公司的理赔流程有个了解,便于以后自己申请理赔,尽快成功出险。

 

另一方面也是劝诫大家,侥幸心理万不可有。

 

只有如实填写健康告知,如实阐明自身情况,我们才能真正选到适合自己的保险,获得真正靠谱的保障。

 

如果还有更多问题,也欢迎大家随时咨询规划老师:

 

1v1咨询,限时免费~

 


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