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从拒赔到获赔,Ta究竟做了哪几件事?

 作者:姚月华  2019-01-07 15:26:33  4501  0

  作者个人微信:bx33358(点击复制微信号)

  在我国,随着保险意识的觉醒,越来越多的人购买保险,那么就会遇到很多保险理赔的问题,如果你出险了,但是被保险公司以不合理理由拒赔,一定要据理力争,下面小编就来告诉大家,该怎样据理力争。

  下面我们一个真实案例来分析:

  2017年1月小晨(化名)得知一款“没有健康告知的医疗保险”的产品(这款产品包含意外身故/残疾和疾病住院医疗费用报销责任),心中大喜。

  因为父母亲都有不少健康问题和疾病史,一般医疗险的健康告知问卷是无法通过的,这款无需健告的医疗险就可以直接买了,即便条款约定“既往症不赔”,但是因为其他疾病的住院医疗费用报销,还是有保障的。

  给妈妈投保后,2017年6月和9月母亲都因病住院了,顺利理赔了4000多元。当时小晨觉得产品很不错,2017年9月份也给父亲买了一份。因为父亲有8年高血压病史,只有这款无需健康告知的医疗险才能顺利投保。

  2018年8月父亲也住院了,出院诊断是:大脑动脉血栓形成引起的脑梗死,智能减退,高血压3级,高同型半胖氨酸血症,高脂血症,脂肪肝,腰椎间盘突出。出院后小晨同样向保险公司申请理赔,但是很不幸的是,这次被拒了。拒赔的理由是有高血压既往症,不符合健康告知要求。

拒赔到获赔

  小晨知道父亲是有高血压病史,一般涉及健康告知的医疗险都无法投保,但去年给父亲买这款产品时,是确认过没有健康告知环节的。

  收到了拒赔通知以后,小晨至少给保险公司打了3通电话申诉,明确告知投保时保险公司并没有要求做健康告知,不过保险公司客服的回复都是需要请示上级,并未有进一步结果。

  小晨很确定投保时这款产品是无需健康告知,保险公司目前的拒赔理由是不成立的。如果保险公司坚持拒赔,他就会上诉银保监会。

  不过后来他想到了投保时是通过第三方保险中介的,于是也寻找了保险中介的理赔协助,没过几天,保险公司的理赔决定就下来了!

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  保险公司以不符合健康告知为由拒赔,但小晨给父亲投保时,产品的确没有健康告知环节,这个拒赔理由不成立。小晨认为,如果自己当初没有坚持申诉,最后肯定是无法获赔的。

  小晨今年1月给母亲续保的时候,产品已经增加了健告环节,但是具体是在何时增加的不得而知。

  不过,如此不熟悉业务,也是该罚。不知道那位下发拒赔决定的核赔老师,是否会被差评呢?

  在这种情况下,如果我们不懂得维护自己权益,也没有找到第三方的帮助,那么这个亏就只能自己吃了。

  所以,对保险公司的理赔决定有不同意见,可以向以下途径寻求帮助

  1. 寻求保险从业人员的帮助,特别是处理过理赔纠纷的从业人员,对理赔结果能有一定预判,也可以看出保险公司拒赔理由是否充分或错误。

  2. 向保险公司如实反应甚至投诉。

  3.
寻求第三方保险经纪公司的帮助(前提是你的保单是通过中介平台投保),第三方经纪公司有义务从投保人的角度来维护投保人权益,他们在保险公司上也有更多话语权。

  4. 寻求监管部门的帮助,上达天听以后,保险公司都会慎言慎行,谨慎处理。

  5. 寻找熟悉保险纠纷案件处理的律师的帮助,这可能是最后一步了。
       以上就是一个真实的案例,从拒赔到获赔,小晨通过合理的方式终于获得了理赔,所以小编也想告诉大家,如果你也遇到了保险公司不合理的拒赔,一定要采取行动捍卫自己的权利。
       

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