保险公司是怎样进行核保调查的？
想要骗过保险公司，一般的头脑做不到。
大家知道，在购买健康险或人寿险的时候，都要填写一份健康问卷。
虽然保险公司明确要求必须如实填写健康问卷，但如实还是隐瞒，完全取决于客户的自觉。
就算有人隐瞒自己的健康情况投保了，保险公司也不会立马去查客户的医疗资料。
为什么呢？因为每天都有很多人买保险，保险公司需要节省时间和人力成本，不可能也做不到去调查每个来投保的客户。
锦妹觉得，还有一重要原因，让保险公司认为不必要去调查，因为根据保险法第16条：
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
这样说来，对保险公司最重要的其实就是核保调查了。因为涉及到理赔，关系到钱，保险公司肯定不会马虎。
一般情况下，若是理赔的金额不高，也没发现哪里可疑，那就审核一下资料，很快就会赔了。
但如果是以下三种情况，保险公司一定会怀疑，深入全面调查。
1.理赔金额高
保险公司对于赔付大金额的案件，会特案特办，还会从财务负债情况去着手核查客户的投保动机。
2.投保不久即申请理赔
刚过等待期就来理赔的案件，都有带病投保的可能，保险公司会特别警觉。
3.突然多份投保
这种情况保险公司会排查这客户购买保险的行为和动机。尤其是投保了多份有身故责任的保险，通常各家保险公司也会互相通知。
因为以上三种情况骗保的嫌疑比较大，保险公司会将客户资料翻个底朝天。要知道在投保时，就已经授权保险公司可以调查取证。
保险公司有个专门负责核保的部门，接到报案后，首先会仔细核实客户提供的保险单号、身份证明、疾病诊断证明书、药品清单等。
然后就会以客户工作、居住的地方为中心，通过以下三种途径走访调查。
1.医保就诊记录
调查医保就诊记录是保险公司最常用的手段，目前医保卡的使用非常广泛，包括城镇职工医保、城乡居民医保、新农合等，都属于医保的范畴。
关于门诊、住院、药房购药等信息，只要在医保账户上做了记录，都能调取出来，想在这方面隐瞒骗保几乎是不可能的。
2.医疗机构就诊记录
只要去医院看病，就会有记录留下来。2017年颁布的《电子病历应用管理规范（试行）》中规定：
这里所说的“医疗机构”，不仅包括综合性医院、专科医院、社区医院、乡镇卫生站、妇幼保健站等。还包括一些私人体检机构，比如美年大健康、爱康国宾、慈铭体检等，它们都是可以调查取证的。
保险公司当然不会放过医疗机构，而且它们都是常年合作联系的。
3.同业理赔记录
现在的保险公司之间都是互通有无共享资源的。2018年6月，中国银保监会颁布了《保险实名登记管理办法》，要推行投保人信息共享。
也就是说，今后每个人的保险相关资料都会被所有保险公司查询到。所以只要之前有过被拒保，或有过理赔，接下来想买保险就不那么容易了。
4.委托调查公司
保险公司在人手不够，以及专业能力受限的时候，往往会把理赔查勘工作外包给第三方调查公司负责。这种情况一般发生在保险公司在一些地方没有分支机构的情况下。
此外，保险公司还会寻求公安、法医等部门的协助，通过这些途径和方式，基本上都能做到对每起理赔案件的真实核查，杜绝骗保。
黑龙江的李某，买了一份保额10万元的重大疾病保险，刚过等待期，就报案申请理赔。保险公司觉得异常，立即进行了认真调查。
保险公司调查了李某在医院的各项检查和病理报告，没有发现异常；调查李某的医保记录，也没有发现异常；调查李某工作单位的体检报告，也没有发现异常。
随后，在李某居住地附近的医院，保险公司发现了李某在等待期内的门诊记录，显示李某在等待期内就已经患病，但是确诊后拒绝入院手术治疗。
根据保险合同，在等待期内患病，保险公司是不赔的，最后以解除合同退还所交保费结案。
这个案例说明，保险公司对重大疾病的理赔是非常谨慎的，尤其是对等待期刚过就申请理赔的案件，都会进行详细的调查。
最后锦妹想说的是，保险公司核保手段只会越来越先进，骗保成功的可能性越来越小，这是好事，因为只有保险公司能够正常盈利，才能为继续大家提供保障服务。
我们专注保险测评，为你寻找高性价比产品！
保险上的任何疑问，请进入微信搜索顾问微信号：YKJ6060(点击复制微信号)
下一篇：购买保险时，应该注意什么？
