医疗保险

广西职工医疗互助保险有什么？

作者：花房姑娘 2018-01-31 16:22:06 12694 0

　　我们对于医疗保险肯定是再熟悉不过了，那么互助医疗保险呢?广西职工医疗互助保险有什么内容呢?需要什么条件呢?广西这个地方相对于来说发展比较落后一点，所以对于医疗保险这一方面也是很注重，那么就随小编一起来看看吧!

　　一、主办机构：互助保障活动由自治区总工会主办，广西职工保障互助协会及相关机构承办，县以上总工会负责组织、实施、管理。

　　二、目的及意义：为弘扬中国工人阶级团结友爱、互助互济的优良传统，汇集全区所有参保会员的力量，帮助职工解决医疗负担，切实为职工构筑一道互助互济的健康防线。

　　三、性质及特点：互助保障活动是全心全意为职工办实事、好事，不以盈利为目的公益性活动。职工参保互助费低，受益面广;补助较高，利益保障;手续便捷，服务周到。

　　四、参保条件及互助保障期限：

　　(一)参保条件：广西壮族自治区辖区内，已参加城镇职工基本医疗保险的在职工会会员均可通过本单位工会统一组织团体参加本活动。

　　(二)互助保障期限：互助保障活动以1个年度为周期，互助保障活动每年度周期期限自参保会员缴纳互助保障活动费(简称“互助费”)并办结参保手续后的次日零时起至1年保障活动期满日的二十四时止。

　　五、缴费标准及补助标准：

　　(一)缴费标准：参保会员应按期一次性缴纳互助费，缴费标准为每人每周期人民币柒拾元整(￥70元)。互助费一经缴纳，不予退回。

　　(二)补助标准：

　　1.住院医疗补助：按照职工住院发生的、在广西当地城镇职工基本医疗保险、职工大额医疗费用统筹、国家公务员医疗补助等支付后的自付部分，扣除自费医疗费用、城镇职工基本医疗保险原则上不予报销或明显降低报销比例部分和城镇职工基本医疗保险起付金额后，采用单次住院按比例支付的办法给予补助。每个互助保障期限内补助金合计总额最高为150000元。具体补助标准为：

　　①住院自付部分金额在1000元(含)—10000元范围的，按15%比例给予补助;

　　②住院自付部分金额在10000元(含)—30000元范围的，按25%比例给予补助;

　　③住院自付部分金额在30000元(含)以上的，按35%比例给予补助。

　　2.身故补助：参保会员在互助保障期限内因意外或疾病身故的给予一次性补助人民币伍仟元整(￥5000.00元)。

　　六、问题解答

　　(一)互助保障活动与城镇职工基本医疗保险是什么关系?

　　答：互助保障活动是对城镇职工基本医疗保险的补充。

　　(二)互助保障活动与商业保险有什么区别?

　　答：互助保障活动不以盈利为目的的公益性互助性活动，遵循的原则是自愿参加、互助互济、利益共享、风险共担。

　　(三)到哪里办理互助保障活动参保手续?

　　答：1.互助保障活动设立广西职工保障互助协会办公室(简称“互助办”)、在各市设立广西职工医疗互助保障活动办事处(简称“互助保障办事处”)、在各县(市、区)设立广西职工医疗互助保障活动代办点(简称“互助保障代办点”)三级业务经办机构。

　　2.互助办设在自治区总工会办公场所内，互助保障办事处设在各市总工会办公场所内，互助保障代办点设在县(市、区)总工会办公场所内。

　　3.驻邕(中直、区直)单位可到互助办办理参保手续，市级单位可到市互助保障办事处办理参保手续，县级单位可到县(市、区)互助保障代办点办理参保手续。

　　(四)如何参加广西职工医疗互助保障活动?

　　答：符合参保条件的职工参保时须准确填写“个人申请单”向单位工会提出参保申请，由单位工会统一组织职工到所在地互助保障机构集中办理参保手续。

　　(五)参加广西职工医疗互助保障活动是否有免责期?

　　答：无免责期。自参保会员缴纳互助费并办结参保手续后的次日零时起生效。

　　(六)到哪里申请互助保障活动补助?

　　答：参保会员将齐全的补助申请材料交于单位工会，由单位工会代参保会员将材料提交至参保所在地互助保障经办机构申请办理补助手续。

　　(七)办理补助申请需要准备哪些材料?

　　答：1.住院医疗补助：参保会员在住院治疗结束出院，在医院和医保部门结清相关费用后，向参保会员所在单位工会申请办理补助。单位工会代参保会员办理补助申请手续时，提供以下材料：①医院和医保部门出具的住院收费票据和费用结算单(原件及复印件);
②《广西职工医疗互助保障补助申请表》;③申请人的参保材料; ④身份证或社会保障卡(复印件); ⑤互助保障经办机构认为必要的其他证明材料。

　　2.身故补助：参保会员因疾病或意外身故，由单位工会代受益人到参保所在地互助保障经办机构办理补助申请手续。受益人须提供以下材料：①《广西职工医疗互助保障补助申请表》;
②身故参保会员的参保材料; ③身故参保会员和受益人的有效身份证件及关系证明(复印件);
④身故参保会员的死亡证明(复印件)或户口注销证明和火化(或土葬)证明(复印件)。

　　(八)在一个互助保障期限内发生多次住院时，如何计算?

　　答：参保会员在一个互助保障期限内发生多次住院时，每次申请住院补助将采用单次住院按比例支付的办法给予补助;一个互助保障期限内多次申请住院补助的，补助金合计总额不超过150000元。

　　(九)有哪些情形互助保障活动不予以补助?

　　答：发生以下情形的，不予以补助：

　　1.住院医疗补助：

　　①在互助保障期限外发生的住院医疗费用;

　　②医保规定的应由个人承担的全自费医疗费用及单病种定额包干标准外的费用;

　　③城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险不予支付的情况，如工伤、女职工生育等;

　　④所在地医保部门确定的特殊病、慢性病门诊视同住院的医疗费用;

　　⑤所在地医保政策新增支付的医疗费用;

　　⑥所在地医保部门因故未足额赔付的医疗费用;

　　⑦大病补充医疗保险以病种界定大病的，未进入其报销范围内的医疗费用;

　　⑧不在住院收费收据所列项目中的医疗费用;

　　⑨利用各种欺诈、作弊行为骗取补助的。

　　2.身故补助：

　　①受益人对参保会员的故意杀害、故意伤害;

　　②参保会员故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但参保会员自杀时为无民事行为能力人的除外;

　　③参保会员主动吸食或注射毒品;

　　④参保会员酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车;

　　⑤战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

　　⑥核爆炸、核辐射或核污染。

　　(十)办理补助手续要多长时间?

　　答：参加互助保障活动的会员一旦发生事故后，交齐相关申请资料，广西职工保障互助协会办公室和市总工会互助保障办事处审核确认后在15个工作日内支付补助金。

　　(十一)补助申请的有效期有多长时间?

　　答：1.住院医疗补助：自办理出院手续之日起，补助金申请应在该年度提出，最迟至次年第一季度不行使而丧失;

　　2.身故补助：自知道或者应当知道身故发生之日起五年不行使而丧失。

　　七、补助案例说明

　　(一)在互助保障期限内单次住院的补助金计算办法。

　　案例一：广西监狱管理局2016年11月1日参加互助保障活动，某职工2017年3月2至17日在广西壮族自治区人民医院住院治疗，住院总费用128247.42元，基本医疗统筹支付65759.16元，大病医疗统筹支付0元，公务员补助52330.02元，全自费140元，基本医疗起付线600元。

　　补助金计算如下：

　　1.住院自付部分金额：=128247.42—(65759.16 + 0 + 52330.02 + 140 + 600)=9418.24(元)

　　2.住院自付部分金额在1000元(含)—10000元范围的，按15%比例给予补助，获得补助金：1412.74(元)

　　案例二：中国轻工业南宁设计工程有限公司2016年9月21日参加互助保障活动，某职工2016年10月31至11月14日在广西医科大学第一附属医院住院治疗，住院总费用60737.49元，基本医疗统筹支付43288.64元，大病医疗统筹支付0元，全自费1059.83元，基本医疗起付线300元。

　　补助金计算如下：

　　1.住院自付部分金额：=60737.49—(43288.64 + 0 + 1059.83 + 300)=16089.02(元)

　　2.住院自付部分金额在10000元(含)—30000元范围的，按25%比例给予补助，获得补助金：4022.26(元)

　　案例三：广西水电工程局2016年9月28日参加互助保障活动，某职工2016年12月6至12日在广西区人民医院住院治疗，住院总费用75860.21元，基本医疗统筹支付42136.50元，大病医疗统筹支付0元，全自费42.53元，基本医疗起付线600元。

　　补助金计算如下：

　　1.住院自付部分金额：=75860.21—(42136.50 + 0 + 42.53 + 600)=33081.18(元)

　　2.住院自付部分金额在30000元(含)以上的，按35%比例给予补助，获得补助金：11578.41(元)

　　(二)职工未连续参加两期互助保障活动，住院时间跨互助保障期限的补助金计算办法。

　　案例四：中国铝业广西分公司2016年8月12日参加互助保障活动，某职工2016年8月6至9月6日在广西医科大学第一附属医院住院治疗，住院天数为31天，互助保障期限内住院25天。住院医疗费用总额42408.79元，基本医疗保险支付31933.04元，大病医疗保险支付1448.98元，全自费为341元，基本医疗起付线500元。

　　分析：此种情况，补助金只能按照职工参加的互助保障期限内的实际住院费用计算，发生在互助保障期限外的住院费用，将不予补助。

　　计算互助保障期限内自付金额=自付部分÷住院天数×职工本人参加的互助期内的实际住院天数

　　(计算住院天数时应注意：①8月12日当天，记入当期互助保障期限;②出院当天不记入住院天数中，住院当天记入住院天数中。)

　　补助金计算如下：

　　1.住院自付部分金额：=[42408.79-(31933.04 + 1448.98 + 341 +
500)]÷31×25=6601.43(元)

　　2.住院自付部分金额在1000元(含)—10000元范围的，按15%比例给予补助，获得补助金：990.21(元)

　　(三)住院医疗补助和身故补助可同时申请。

　　案例五：广西南宁树木园2016年8月3日参加互助保障活动，某职工2016年9月2至5日在南宁市第二人民医院住院治疗，并于9月5日身故。住院总费用20006.34元，基本医疗统筹支付14645.71元，大病医疗统筹支付0元，全自费965.89元，基本医疗起付线：600元。

　　补助金计算如下：

　　1.住院自付部分金额：=20006.34—(14645.71 + 0 + 965.89 + 600)=3794.74(元)

　　2.住院自付部分金额在1000元(含)—10000元范围的，按15%比例给予补助，住院医疗补助金：569.21(元)

　　3.身故补助：参保会员在互助保障期限内因意外或疾病身故的给予一次性补助人民币伍仟元整(￥5000.00元)。