保险理赔

平安重疾险拒赔案例解析!拒赔的原因是什么?

 作者:jiangtianxiang  2019-11-03 10:08:00  6  0

严重疾病保险是必须的,它可以在疾病来临时为我们转移风险,减轻家庭的经济负担。然而,最近听到一位朋友说,他在一家保险公司买了一份严重疾病保险,但赔偿申请被驳回,因为他在购买保险时没有说实话。那么为什么严重疾病保险在正常情况下拒绝赔偿?让我们来看看!

平安拒赔

一丶平安拒赔案例

案件回顾:2016 年 10 月,谢女士在平安购买了一份保额为15万的一份保险;2017 年 3 月,谢女士因蛛网膜下腔出血在医院治疗。通过右股动脉穿刺插管,进行脑血管腔内支架置入术、颅内动脉瘤栓塞术;2017 年 8 月,谢女士出院后,向平安人寿索赔被拒。

拒赔原因:平安认为谢女士的治疗属于微创介入手术,而“破裂脑动脉瘤夹闭手术”的合同条款要求开颅手术得到补偿。

法院:首先,与谢女士约定的条款,即因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血。其次,在限制只有“开颅手术”获得索赔而言,这是明显不合理的。

客户购买大病保险的目的是在生病时获得经济保障但治疗方法的局限性显然不符合公众的普遍理解和合理预期如果病情严重,被保险人有权选择更先进、更科学、手术风险更小的治疗方法,而不是故意选择开颅索赔。

二丶重疾拒赔的原因

1.未履行如实告知义务。在保险时,被保险人应填写“健康通知”,即被保险人的身体状况问题,以及被保险人的回答对是否承保保险起着关键作用。根据保险法的规定,被保险人故意不履行如实告知义务的,保险人有权终止合同,对保险合同终止前发生的事故,不承担赔偿或者支付保险费的责任,保险费不予退还。

2.在等待期间承担风险。也就是说,主要疾病的发病或诊断日期在观察期内。大病保险有一个观察期(也称为等待期),通常为90天或180天。这是由保险公司设定的,以防止不利的选择,即“病假保险”。在这段时间内生病或诊断,保险公司将不支付保险费,一般只是退还保险费。

3.本病无覆盖。顾名思义重大疾病保险,保的是“重大疾病”,如癌症,心肌梗塞,中风这些高风险,花费更严重的疾病。而一些治疗疾病的费用往往不是太严重的疾病是不在保障范围之内。

4.不符合付款标准重大疾病没有诊断或索赔,有的需要经过特殊治疗或达到特定状态。例如,如果严重的冠心病不接受冠状动脉搭桥术治疗,就无法获得索赔。

5.豁免条款。任何保险公司的重病产品都有“免责条款”,又称“免责责任”。简单地说,如果有异常情况发生,保险公司是不会赔偿的。例如,被保险人故意犯罪、在2年内自杀、酒后驾车等。

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