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都说重疾“确诊即赔”,理赔纠纷怎么办?

 作者:李广博  2019-01-08 10:38:24  6397  0

  作者个人微信:bx33358(点击复制微信号)

  都说重疾确诊即赔,那么是不是医生确诊了我有重疾
我就可以去找保险公司去理赔了呢?大家肯定是就说“对啊,不然咧。”但是重疾里面的弯弯绕,你可能不太了解。今天我们就来讲讲是不是重大疾病保险就是确诊即赔的,到底发生纠纷怎么办。

  万一发生理赔纠纷的时候,有个专业的“经纪人”在身边情况可能会大有不同哦。保险法中关于经纪人业务范围的规定中,就有一条是:协助被保险人或受益人进行索赔。

重疾

  虽然不敢说百分百能让你获得理赔,但起码不会在专业上让你处于不利的地位。因为和投保相比,在理赔上,客户更加处于“信息弱势”的地位。

  下面是我协助、指导理赔,并圆满解决的两个案例。

  01

  拒赔理由“投保前疾病未如实告知”

  事情经过:

  客户小Y在2016年11月给爸妈和自己三个人一起买了平安的e家保百万医疗险,保费总共1400多元。因为妈妈2015年11月因为胆囊炎住过院,咨询业务员是否影响投保,业务员回复不影响,于是下单购买了这份保险。一年“相安无事”,于2017年到期后又正常续保了一年,然后出事了。。。。刚续保没多久,妈妈因为动脉瘤住院2个星期,住院总费用147010元,社保报销后自费总共53261元。出院后,2017年12月20日申请理赔,2018年1月10日,收到了一个保险公司的“函”。

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  保险公司的意思是:

  1、由于投保时未如实告知被保险人之前的身体异常情况(胰腺炎、子宫肌瘤、附件超声异常),要追溯修改承保条件,并且追溯到第一次投保的时候。

  2、而且保险公司要求客户在1月23日前签字回复,如果到期不回复,保险公司将解除该保险合同。

  这哪是理赔,赤裸裸的“不平等条约”啊!不签字就解除合同,就是不给赔的意思呗。这位客户找到了我,我在了解了事情的整个过程后,给出了郑重的意见:怼他!

  详细点,我的意见是这样的:

  1、已发生的疾病(动脉瘤)和未告知病史(胰腺炎、子宫肌瘤)之间没有必然联系,不应该影响本次理赔。

  2、客户在投保时,已经将知道的既往病史告知了保险公司业务人员,由于业务人员说不影响投保,所以未提交病历材料,这属于销售误导行为,保险公司应该担责。

  3、即便客户有非主观原因的投保前未如实告知,也不应该把修改承保条件作为本次理赔的“前提条件”,应在理赔之后再协商处理。

  基于以上观点,我鼓励客户要“挺直腰杆”,不怕保险公司的“软硬兼施”,坚持我的意见:不签核保函、必须先正常理赔。不答应马上投诉保监局,再得不到解决,就走法律程序。经过几轮的沟通,保险公司最终妥协,不再坚持签订核保函,承诺正常理赔。两个星期后,客户收到了全额理赔款。

  02

  不符合重疾理赔标准案例

  Z女士2017年12月因突发心绞痛入院,被诊断为急性心肌梗塞。

2.webp.jpg

  出院后张女士到保险公司申请理赔,保险公司最初以不满足【急性心肌梗塞】定义第4条为由延缓理赔,要等到90天后,根据复查结果再做理赔决定。后来张女士把医院的病例、诊断材料等发给保哥看,保哥发现前3个条件已经符合理赔要求。

  1、典型临床表现

  “发作性胸闷及心悸,加重18小时”入院

  2、心电图改变提示急性心肌梗塞

  查心电图示:V1—V6 ST段压低,AVR抬高。。。诊断为“急性心肌梗塞”

  3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义升高

  显示患者入院时肌钙蛋白0.124ug/L,正常值是<0.017ug/L,已经超标7倍多,肯定符合“诊断意义升高”。

  有这三个条件足够了,还等啥90天,保险公司应该马上理赔。于是我建议张女士向保险公司主张马上理赔,并按照我的说法提出明确意见。于是,保险公司没有再继续要求
Z女士90天后复查左心室功能,顺利赔付张女士20余万。

       总结:

    1、投保时一定要如实告知,避免以后不必要的纠纷。

  2、重大疾病险属于“列明责任合同”,只承担有限范围内列明的病症给付保险金责任,并不能覆盖普通疾病,需要配合医疗险才能全面保障。

  3、保险合同有很强的专业性,最好找个靠谱的经纪人为你服务。而且,完成投保仅仅是服务的开始,保障合同的顺利履行,才是经纪人最大的责任,专业的事情交给专业的人去做,才会最大限度的保障自己的权益。

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