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商业医疗保险的设计思路是怎样的?

 作者:李超  2018-11-14 21:20:10  6892  0

  作者个人微信:mbb1470。

  商业医疗保险是指由保险公司经营的,赢利性的医疗保障,消费者依一定数额交纳保险金,遇到重大疾病时,可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。它是医疗保障体系的组成部分,单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。那么,商业医疗保险的设计思路是怎样的?下面,就随本文一起来了解吧。

  商业医疗保险的设计思路是怎样的

  保险公司的定价和设计考虑因素一般包含:

  赔付率:取决于公司的数据分析能力,预估的赔付率是否精准,对是否续保和费率至关重要。

  免赔额:也就是需要自付一定金额的钱,超过的部分才可以报销。

  赔付额:一般按年度划分,也就是一年可报销多少钱。

  赔付比例:报销的比例是多少?比如只给报销80%。

  医疗资源:如用药的限制,绿色通道,疾病种类,治疗手段等。

  我们常见的医疗险多是以治疗手段划分为两类,门诊报销型和住院报销型,这也是保险公司最多发生也最常规发生理赔的险类。

  报销型医疗保险是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销,一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。

  赔偿型医疗保险是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病,由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。一般分单项疾病保险与重大疾病保险。

  上述两类医疗险有相同点但又有不同点,相同点是患病才能获得保险给付,不同点主要是:普通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。保险公司推出的医疗保险常常会综合上述两大类保险的一部分来组合成。

  (一)门诊医疗保险

  门诊报销类常见的就是意外医疗险,产品设计的方式一般为:

  1、有一定金额的免赔额,也就是起赔点,比如每次100元以内自费。

  2、有一定金额的赔付额,也就是赔付上限,比如每年最高可以报销1万元。

  3、报销比例的限制,比如医保报销后100%报销,不使用医保报销80%。

  4、用药资源的限制,比如医保范围内可报,医保外不报。

  为什么门诊类的保险没有疾病医疗险?严格来说,也是有疾病医疗险的,只是一般是在公司的团体险中,个人这块我暂时还没有见到,而就算要有,也不具有实用性,原因有三:

  1、疾病门诊的类型非常难以定义和定价,或者定出来的价格并不能提供风险转移的作用。

  2、赔付率过高导致保险公司根本不愿设计这类吃力不讨好的产品。

  3、道德风险无法衡量。

  换个角度去思考,保险本来就是用较小的费用去规避可能有较大开支的风险,如果真的有一般的疾病门诊保险,我们发个烧也能报销的话,那么这个发生概率我们可以认为接近百分之百了,发生理赔就是把你交出去的保费拿回来,何来风险规避?这样的保险显然毫无意义。

  (二)住院医疗保险

  住院报销类常见的就是住院医疗险,包含因疾病和意外因素导致的住院治疗费用,住院险的第一个赔付触发条件就是住院,这很明确且容易定义,住院险的实用性无需多言,根据上面提到产品的设计和用法,大致可以分为三个等级的住院险,低端/中端/高端住院医疗险。列比如下:(因为在下在平安,多以平安产品举例,并无它意,其他公司产品同理)

商业医疗保险的设计思路是怎样的

  1、低端住院医疗险

  一般以附加险的形式搭配主险销售,并且也有限制购买上限,原因也是因为这类险种利润很低,理赔的频率高,并非保险公司主打产品,搭配到主险中起到给客户整个产品组合保障内容丰富的感官,那么反过来思考,这也是对我们日常生活中最实用且最具性价比的险种,以社保范围为风险控制手段,能起到一般情况下的的住院医疗保障。

  2、中端住院医疗险

  是以平安e生保带头,引发健康险网销热潮的的产品,其高达1万的免赔额设定(是指一年内累计自负部分达到1万,不是每次),使得产品整体的报价非常亲民,如上图100万的保障低至307元,并且不限社保用药,不限疾病种类,不限治疗手段,就医绿色通道,这些保障内容确实吸引人,但这一万的免赔额,高达百万的赔付额,也使这类产品的作用有别于低端医疗险,既是预防大病导致的大额治疗费用支出才是它的真正作用。

  3、高端住院医疗险

  既没有免赔额的门槛,又能有高达几十万的赔付额度,且社保内外均覆盖,包含特殊门诊,费用直接结算无需垫付,这些特点都太完美了,所以定价也很明显,这类住院险适合家庭经济较高的人,不管是日常的住院治疗,还是重大疾病的大额开支,都能保障到位,这类医疗险重在医疗资源和医疗体验。

  三种层次的住院医疗险各有特点,如果经济允许,当然都是配置高端医疗险为最优,但如果没有清晰的认知,比如有人买了高端医疗险,一年中也没有发生什么大事,突然某天发现了中端医疗险,看似保障额度更高,还价格悬殊,岂不又成了保险骗人的宣传案例?

  高端医疗险确实是保障相对完善,但这价格也让一般收入水平的人望而却步,说到底也还是性价比,那么什么样的搭配更合适经济并没有那么富裕的人呢?答案是:低端医疗险+中端医疗险。

  低端医疗险+中端医疗险,保险公司条款约定中端医疗险的1万免赔额是不能用社保这类公费医疗报销,但却是可以用其他商业保险报销去抵扣的,也就是说,我们设计一个大约1万的低端住院医疗险+中端医疗险,我们就能即享受低端医疗险的实惠,又能享受到中端医疗险的百万保障,中间几乎没有免赔额,整体价格在三十岁也就约700元,这才是真正的在人生的道路上为我们的健康保驾护航的保障方案搭配。如果你还想了解更多保险信息,请多多关注米保险

  

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