保险险种

等待期内住院三次出险时候保险公司拒赔120万!

 作者:伊洪泽  2019-05-09 22:50:07  6268  0

       一般来说保险合同签订生效后,保险公司为了防止被保人带病投保,会设置的一个观察期限,也就是等待期。一般来说等待期内出险,其实各家公司的处理方式都有所不一样。拿重疾险等待期出险来说,有的保险公司是全额退保的;可是有的公司是轻症免赔合同继续有效,不过有种极端情况,在等待期临界点出险,那么就会出现理赔纠纷,如本文案例:等待期内住院三次出险时候保险公司拒赔120万

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       案例的始末

       成都的谢某给小儿子投保了某保险公司一份保险,而主险基本保额120万,附加重大疾病保额是120万,所以合计年交保费1.08万。合同约定的等待期是90天。

       而以下是事件的时间线。

       在2018年11月14日的时候,谢某在业务员的指导下投保,合同生效时间是2018年11月14日19:19分。

       可是2018年11月18日的时候,也在投保后4天,被保人谢某的小儿子有湿疹,去在医院确诊免疫性血小板减少症。

       下面进入2019年。

       2月5日的时候,谢某的小儿子反复发烧,所以被送往妇女儿童医院就医。2月11日建议做腰椎穿刺和骨髓穿刺,而这天刚好是保险等待期第89天、2月12日因为11日抽取的样板不理想,所以医生再次做骨髓穿刺,样本还送了一份到北京检查。

       就在2月14日的时候检查结果出报告,显示的结果是“骨髓象考虑AML(急性髓细胞白血病)”,已经过保险等待期。2月15日的时候医生已经基本判断谢某小儿子的病为急性白血病!医生告知需要巨额医疗费,而谢某夫妇想到了保险,向保险公司报案并申请了理赔。

       可是2月20日时候保险公司告知拒赔,并且解除合同,还退还保费。而拒赔理由素“属于《XXX重疾》合同中约定的‘等待期’期间内保险事故”,说她保险公司终止保险合同。

       然后根据案例新闻源提供的信息,就在3月21日谢家人提供两份新的医院病情证明,理赔诉求异议,保险公司现在受理,根据新的材料正在重新审核评估中,不过后续会按合同约定妥善处理。而该案例,网络上是没有看到结局的,因此小编也未知后续情况。

       小编小结:

       1、其实案例纠纷是保险公司和投保人主要的分歧在于合同条款中的“首次发病并经医院确诊”,而这个“确诊”到底是按检查的时间计算,还是按照出结果时间来计算的。本案例恰好就是等待期刚好处于89天时候做的检测,可是几天后就根据这个检测确诊了。

       2、小编认为,在这个案例中,保险公司需要赔付。因为保险法规定了,格式条款导致了投保人和被保人有不同理解的,法院判决时会做出有利于投保人的判决。

       3、其实谢某能早点儿给自己孩子投保,哪有这么多麻烦事,应了那句话“投保要趁早”。不过相对来说,这家公司90天等待期可以算是市场主流了,如果买等待期180天的,那么谢某一家人只有哭的份了。

       

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