伤残太轻没有评残，其他标准可评残，法院认为应赔6万！

     团体意外伤害险也叫做团意险，现在很多公司会给员工买这个险种。不过小编哥给你说，团意险投保人是公司，而被保人是员工，如果法律层面来说，团意险是公司赠送给员工的一种公司福利。员工在工作期间出事儿，团意险赔付金额是属于保险赔付范围的；但是公司不能因为投保了团意险就免除了赔付责任。下面和大家分享一个案例：伤残太轻没有评残，其他标准可评残，法院认为应赔6万！

      案例的始末

      案例是一件团体意外险赔付标准的官司，客户因为意外导致伤残，保险公司评残标准的时候达不到赔付标准，但是司法判决依旧赔付。在2016年5月底，云南楚雄程某准备建房子，承包给了李某，李某为降低风险，在某保险公司投保一份XX建筑工程团体意外伤害保险（2013版），保额是60万；还附加了团体意外伤害医疗险，保额是6万，意外医疗约定免赔是100元/次，社保范围内赔付的比例是80%。一年下来保费3800元。

      在2016年11月21日的时候，建房的工人朱某在建房施工过程时候不慎意外受伤，因此被送往楚雄彝族自治州某医院住院治疗了34天，花费了医疗费30184.67元。而医院诊断，朱某伤情为：

      1、左上颌窦前壁粉碎凹陷性骨折并且上颌窦积血。

      2、左侧眼眶上下壁有骨折。

      3、面部多发皮肤挫裂伤并且有污物存留。

      在2016年12月19日的时候，楚雄某司法鉴定中心鉴定，朱某损伤是十级伤残。不过双方因赔付标准问题，出现纠纷。朱某将保险公司告到了法院，而案件历经一审、二审。保险公司都败诉。

      庭审的时候保险公司认为

      1、住院医疗费是按照合同约定的，按照当地医保支付范畴范围内，扣除100元免赔后，剩余部分是按80%报销的。按照这个规则，理赔金额应该是18246.3元。一审法院是按照总金额30184.67元，扣除免赔额的80%来计算理赔金额的。

       2、我国的伤残鉴定有很多不同体系的标准，如工伤标准、交通事故的标准、军人伤残标准等。主要是为了适应不同领域的标准，而本案件是保险合同纠纷，适用的是保险行业标准，合同中也注明了意外伤残评定适用是《人身保险伤残鉴定标准》，也在附表中列明赔付标准。案例中，法院用云南省高级人民法院制定《人身损害致残程度鉴定标准》进行伤残鉴定，明显违反保险合同约定和保险行业秩序，对伤残等级保险公司有权不予认可的。注：《人身保险伤残鉴定标准》目前的标准是281项评残标准的，主要分10级赔付，每个等级是以10%递增。

      法院的认为

      1、保险合同是投保人与保险公司约定权利义务关系的一种协议，投保人依据合同按时缴纳保费，保险公司根据合同赔付的。依法成立的合同是受到法律保护的。案件涉案的合同，表达双方真实意思，是合法有效的。

      2、当事人对自己提出的诉讼请求是依据的事实，而反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据的加以证明的。如果没有证据或者证据不足的时候以证明当事人的事实主张的，那么需要负有举证责任的当事人承担不利后果。

      3、涉案保险合同条款的第五条规定了，原告如果因为意外伤害导致身体伤残的，那么就需要按合同约定的保险金额乘以伤残等级所对应的保险金赔付比例给付伤残保险金，所以原告的伤残等级是十级，保额是600000元，保险公司应赔付为10%，因此原告要求保险公司赔付60000元的诉讼请求一审法院是予以支持的。

      4、有关医疗保险金，其实伤者住院期间支出医疗费是30184.67元，如果按照团体医疗保险合同的总保额是60000元，免赔额为100元，而给付比例为80%，那么保险公司应赔付原告医疗保险金24067.74元，扣除赔付的18246.3元，那么被告再赔付原告医疗保险金5821.44元。

      5、二审法院认为

      《保险法》第十七条规定的“保险公司在订立保险合同的时候，如果采用保险公司提供的格式条款，保险公司需要尽到向投保人解释条款和免责条款的义务，没有尽到该义务，那么该条款失效”。

      依据最高法对保险法司法解释三，第十九条的规定，“保险合同约定按照基本医疗保险标准核定医疗费用的，如果保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金，那么人民法院不予支持；而且保险人有证据证明被保险人支出的费用超过了基本医疗保险同类医疗费用的标准，而要求对超出部分拒绝给付保险金的，那么人民法院应予支持。”

      最高法对保险法司法的解释二和第九条规定，“保险人提供格式合同文本中责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付、给付等免除或者减轻保险人责任的条款，认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。如果保险人因投保人、被保险人违反法定或约了定义务，那么就享有解除合同权利的条款，这个是不属于保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”

      6、二审法院孩认为，保险公司出具《理赔核定通知书》中的扣除金额其实是属于其自行计算，扣除依据及免赔理由与上述规定是不符的，所以应承担举证不力的后果，而一审法院以30184.67元为据，计算出了保险公司还要向伤者朱某支付5821.44元医疗保险金符合本案双方合同约定，关于这个二审法院予以支持。

      7、对保险公司主张的伤残标准需要按照《人身保险伤残鉴定标准》鉴定残疾等级的主张是不是成立的问题。其实条款是保险公司对其免赔责任的约定，而且根据上述规定，保险公司其实并未举证明该项条款已经向投保人李某作出提示或明确说明，导致该条款不产生效力，所以要赔付伤残金60000元，法院是予以支持的。

      小编小结：

      1、为了本案例小编研究了一下，《人身保险伤残鉴定标准》涉及身体全部器官，遗憾的是，伤残也是有轻重，部分器官肢体只能够赔付严重伤残，不是轻度、中度、重度都进行了评级。本案例中，伤者伤残程度不严重，如果采用《人身保险伤残鉴定标准》评残，这个标准中根本就没有对应的评残等级。其实这并不公平，所以保险业要么制定更细致的伤残评级标准，要么本身标准不够细致，应该引入其他同类标准作为参考。

      2、案例中可以看到，现阶段而言，我国的保险判决还是本着保护投保人利益为主，不是以保险合同为主。不过也不排除我国保险公司在制定条款时，没有考虑到实际的情况，所以导致一些不合理的条款。

      3、对医疗险只能够报销社保内用药，有公立二级及以上医院，普通住院部等这些规定。

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