案例分析

车祸住院保险公司因“非医保用药”拒赔,法院怎么说?

 作者:伊洪泽  2019-05-29 20:49:46  9909  0

     虽然购买保险的人很多,可是购买保险后需要理赔时候纠纷也是很多,本文说到的非医保用药是在住院医疗保险中出现,可是车险居然不赔“非医保用药”,这个难道不是在耍流氓么?下面跟着小编了解一下这个案例:车祸住院保险公司因“非医保用药”拒赔,法院怎么说?

非医保用药拒赔

      案例的始末

      在2017年1月30日中午的时候,曾某骑电动车和傅某驾驶的机动车发生了碰撞。而碰撞事故导致曾某电动车后座的载人员蔡女士受伤。住院住了71天,医药费高达22万能余元。该事故经交管部门认定,傅某是需要负全部责任。

      所以这次事故责任明确,由傅某驾驶的车辆的保险公司应该用“三者险”保额内赔付。可是保险公司却对非医保用药有15%的免赔,因此双方为此上了法院。

      在法庭上,保险公司提交的《机动车第三者责任保险保险责任》范本,在保险条款中,确实对15%的非医保用药部分,保险公司是有免赔的明文规定。原告蔡女士及傅某认为:保险公司合同是属于格式条款,保险公司没有证据能够证明,保险公司在承保该保单的时,对傅某解释和说过了该条款。因此保险公司没有尽到免责条款提示义务,而此条15%免赔非医保用药条款属于无效的条款。因此法院判决保险公司承担蔡女士全额医疗费用。

      法院判决依据是:

      1、保险公司提交上去的“三者险”保单范本属于格式条款,在保单上没有投保人的签名或捺印,无法证明保险公司向投保人送达了保单和解释保单免责条款。

      2、法律没有“非医保用药不予赔偿”的规定。

      3、受伤的蔡女士在医院治疗时,医生根据其伤情用药的,蔡女士和傅某是无法控制的。保险公司也没有证据证明蔡女士治疗过程中存在不合理和不必要的医疗开支。

      4、保险法第17天之规定,保险合同免责条款在投保时就应该对投保人作出书面或口头形式明确说明,不然条款无效。

      5、投保保险的目的就是在发生损害时,保险公司承担责任,保险公司人为的限定免赔比例,还有非医保用药不赔,其实有违投保人买保险的真实意图。

      因此判该保险公司全额承担蔡女士的治疗费用。

      小编小结:

      保险法对未告知的免责条款就是无效条款这个法律的规定,就是大杀器。如果法院都这么引用的话,如果都用这种方式判赔,以后那些正常投保的投保人利益谁来保证呢?

     

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